“通过大数据抓取并现场核查，发现你院存在重复收费、过度诊疗、过度检查、超限制性范围用药及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等问题，涉及资金13.53万元，造成基金损失12.35万元。”这是芷江医保局对定点医疗机构开展监管整治时查出的问题。

2025年以来，芷江医保局以“监管从严、服务从优”为导向，通过“宣传引导、精准监管、协同共治”三重举措，筑牢医保基金安全防线。1-10月，共检查定点医药机构111家，追回医保基金202.38万元，对21家定点医药机构进行了行政处罚，处罚金额121.23万元，暂停医保服务协议8家，向县卫健局移交线索1条，向县纪委监委移交问题线索13条，形成了打击欺诈骗保的强大震慑力，有效遏制了医保基金违规使用现象。

立体宣传，筑牢思想“防火墙”

“医保里的钱买药套现是欺诈骗保行为！”在医保基金监管宣传月活动现场，市民张大爷拿着宣传手册说道。为提升全民医保法治意识，该县医保局围绕“医保基金安全靠大家”主题，利用“线上网络媒体+线下集中宣传+定点医药机构点对点集中宣传”形成宣传矩阵，通过县融媒体中心推送政策动画视频，在定点医药机构、社区、街道、集镇等地张贴宣传海报50份，发放宣传手册20000余份，悬挂宣传横幅20条，组织定点医药机构负责人和医保经办人员开展专题培训4次。活动现场还同步提供义诊服务，将政策宣传与民生服务相结合，获得群众广泛认可。

精准发力，打好监管“组合拳”

针对医保基金使用中的突出问题，芷江医保局综合运用日常检查、专项核查、智能监管等措施推进医保基金监管全覆盖、零死角。推行“双随机、一公开”检查模式，对全县定点医药机构开展“夜查”“拉网式”核查，并按照降低不合理住院率的十条措施，规范医疗服务行为。依托大数据平台，对住院费用异常、药品使用超标等疑点线索进行筛查，让挂床住院、分解住院、小病大治、串换药品、重复收费等违规行为无所遁形。今年以来共抽审34家定点医疗机构审核费用，筛查可疑数据4500余条，拒付医保基金费用2万余元。

协同共治，凝聚监管“向心力”

“医保基金监管不是‘独角戏’，需要多方联动才能拧成监管一股绳。”芷江医保局负责人表示。该局建立健全“1+N”监管体系，联合纪委、卫健等部门开展联合执法，通过巡纪联动机制深挖问题线索，全年立案查处23人，挽回基金损失202.38万元。同时建立医药机构自查自纠机制，推动医药机构从“被动监管”向“主动规范”转变，1-10月，全县111家定点医药机构开展自查整改，上报自查发现问题375个，全面整改363个，退回违规金额100.96万元。

(舒卓文  邱美琳)